LA GESTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE A L’EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE.

LA GESTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE A L’EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE.

LE GUIDE DE L’EAU.

Introduction

Dès les années 1980 ont été décrits des cas d’infections associées aux soins (IAS) liés à une contamination d’origine hydrique, à ce moment encore appelées infections hospitalières, mais c’est dans les années 1990 que la thématique est devenue bien reconnue en France, en particulier avec l’épidémie à Mycobacterium xenopi, dite de la Clinique du sport de 1993 à 1999 (1). Un premier cas d’ostéomyélite après nucléotomie sous endoscopie a été signalé en juin 1993, donnant lieu à investigations qui ont permis de retrouver au total 9 cas, tous opérés sous endoscopie dans cet établissement de 1988 à 1993. Ils se sont révélés être liés à un rinçage final de ces endoscopes avec de l’eau faussement considérée comme « stérile » et contenant une mycobactérie « atypique » à croissance lente, Mycobacterium xenopi, présente également dans l’eau du réseau de la Ville de Paris.

En 1995, 10 nouveaux cas sont diagnostiqués, tous opérés durant la même période ; ceci entraina des investigations plus poussées qui ont permis de détecter 30 autres cas entre 1995 et 1997, puis enfin 14 par IRM, portant le total à 58 cas d’infections.

C’est à ce moment qu’apparait la nécessité de la rédaction d’un guide de l’eau dans les établissements de santé et que commence la réflexion d’un groupe de travail pluridisciplinaire. Durant la période de préparation de ce guide se produisit la « célèbre » épidémie de Légionelloses à l’ouverture de l’hôpital G. Pompidou avec 11 cas entre décembre 2000 et juin 2001 dont 5 décès (2). Ceci a entrainé pour la première fois l’utilisation à large échelle de filtres au point d’usage, devant être à l’époque changés 2 fois par semaine. Le retentissement médiatique de ces deux « affaires » a alors conduit le Ministère de la Santé à publier plusieurs circulaires relatives à la prévention de ces infections liées à l’eau avant la publication in extenso du Guide de l’Eau en 2005 (3). Ses conséquences techniques et financières avaient quelque peu retardé cette publication. Durant cette période certains auteurs avaient également attiré l’attention sur le risque d’infection lié aux différents usages de l’eau en milieu hospitalier et la nécessité de la mise en place d’une stratégie adaptée de prévention (4,5).

Objectifs du guide

Les objectifs de ce guide étaient de :

  1. Faire prendre conscience aux acteurs du système de santé que les progrès de la technologie et la gravité des soins et des patients impliquaient d’utiliser autre chose que l’eau du robinet « conforme à la norme de potabilité »,
  2. Identifier les microorganismes les plus dangereux et les principaux risques infectieux liés aux différents usages de l’eau lors des soins,
  3. Proposer différents éléments pour organiser de manière adéquate la stratégie de réduction de ces risques,
  4. Donner des recommandations pour les différentes qualités d’eau utilisées pour les différents types de soins,
  5. Définir un certain nombre de règles techniques pour la conception et l’entretien des réseaux de production et de distribution d’eau.

Il est à noter que les éléments de ce guide ont été rédigés il y a maintenant plus de 25 ans et que les progrès scientifiques et techniques ont été importants depuis, ce qui justifierait une réactualisation de ce guide.

Les différents éléments de réflexion lors de sa préparation ont porté sur les microorganismes en cause et les risques associés, sur la notion de réseaux et de points critiques, sur le statut immunologique de patients de plus en plus fragiles, sur la notion de critères de qualité en fonction des différents usages de ces eaux et sur la définition de paramètres indicateurs permettant un suivi de leur qualité. C’est ainsi qu’ont été définies l’eau au point d’usage, l’eau pour les soins standards, l’eau bactériologiquement maîtrisée (EBM) et d’autres qualités pour des usages très spécifiques. Simultanément étaient proposés des paramètres indicateurs de qualité tels que la numération de la flore hétérotrophe à 22 et 36°C, Pseudomonas aeruginosa et Legionella pneumophila pour certaines indications, en complément des classiques indicateurs de contamination fécale pris en compte dans la norme de potabilité destinée à l’eau de boisson.

Un élément très important de ce guide a été la préconisation de la mise en place dans chaque établissement d’un comité ad’hoc, comprenant les différents acteurs impliqués, afin de réfléchir conjointement aux problèmes spécifiques de l’établissement et aux mesures préventives nécessaires. Il est à noter que ceci a été repris à l’échelle internationale par tous les pays qui ont mis en place des mesures préventives dans ce domaine, ce qui illustre bien le caractère indispensable de cette réflexion au début de la prise en compte de cette problématique.

Les différentes catégories d’eau

Ont été définies 4 grandes catégories de qualité d’eau :

  1. L’eau distribuée dans l’établissement sans traitement complémentaire à celui subi pour atteindre la qualité « eau potable », utilisée pour la boisson et l’hygiène corporelle des personnes non immunodéprimées,
  2. 2. Les eaux distribuées dans l’établissement, traitées pour respecter les critères de qualité liés à leur usage: boisson, soins, rinçage du matériel etc …qui seront détaillés plus loin,
  3. Les eaux stériles qui sont définies par la Pharmacopée ainsi que leurs usages,
  4. Les eaux techniques.

 

La qualité Q.1. correspond à l’eau destinée à la boisson telle qu’elle est livrée à l’entrée de l’établissement avec une valeur guide de flore hétérotrophe < 100 UFC/mL à 22°C et aux points de distribution, avec des valeurs guides de  < 1UFC/100mL pour Pseudomonas aeruginosa et une variation inférieure à un facteur 10 de la flore hétérotrophe car indiquant alors une évolution péjorative de la qualité au sein du réseau. Ses usages sont Q.1.1., la boisson et la préparation des aliments et Q.1.2., les soins standard tels que l’hygiène personnelle, le lavage des mains, le bain et la douche des personnes non à risque et le lavage des sols et surfaces.

 La qualité Q.2. correspond à des eaux traitées au sein de l’établissement pour répondre à divers objectifs d’utilisation pour les soins des patients :

  • 2.1. l’Eau Bactériologiquement Maîtrisée (EBM) à utiliser pour les patients à risque ou pour des soins à risque dont une liste assez exhaustive a été fournie dans le guide,
  • 2.2. l’eau chaude dite « sanitaire »,
  • 2.3. l’eau pour les piscines d’hydrothérapie,
  • 2.4. l’eau pour des usages spécifiques lors de certains soins en dermatologie, chirurgie dentaire, bassins pour accouchement, spa et bains bouillonnants,
  • 2.5. l’eau pour hémodialyse,
  • 2.6. l’eau purifiée,
  • 2.7. l’eau ultrapure,
  • 2.8. l’eau des fontaines réfrigérées pour la boisson,
  • 2.9. l’eau pour le rinçage des dispositifs médicaux critiques.

La qualité Q.3. correspond aux eaux stériles :

  • 3.1. l’eau pour produits injectables (cf. Pharmacopée 2006),
  • 3.2. l’eau pour l’irrigation des plaies, etc.(cf. OMS 2006)
  • 3.3. l’eau stérilisée pour la boisson des immunodéprimés sévères.

La qualité Q.4. correspond aux eaux techniques telles que l’eau du réseau incendie (dont l’interconnexion avec le réseau classique représente un risque très important), l’ eau pour la stérilisation, l’ eau des réseaux de chauffage et de refroidissement, l’ eau pour le lavage du linge, etc… Elle n’a pas fait l’objet de fixation de paramètres spécifiques dans l’édition 2005 du guide, dans l’attente de progrès dans ces domaines.

Les limites de qualité

Compte tenu des incertitudes encore nombreuses à l’époque et de la difficulté de conduire à terme une démarche d’évaluation de risque parfaitement étayée, il a été décidé de proposer une solution plus pertinente de fixation de 3 niveaux de qualité (guide, alerte et action renforcée) pour chaque paramètre proposé comme indicateur de qualité, à l’image de la couleur des feux tricolores pour la régulation du trafic. Cette démarche a été également reprise à l’échelle internationale, ce qui permet de penser qu’elle n’était pas totalement dénuée d’intérêt. Même si elle a heurté l’esprit simplificateur de certains, elle avait et a toujours l’avantage de prendre en compte l’incertitude liée à l’échantillonnage et à la méthode d’analyse ainsi que celle liée au risque selon le terrain du patient. Elle permet en outre la pédagogie et une certaine protection médico-légale. En effet compte tenu des incertitudes liées à l’échantillonnage et à l’analyse, un résultat de X UFC/100mL ne veut rien dire d’autre que la valeur réelle du paramètre est comprise, par exemple, entre ½.X  et X+ ½.X. Si on a fixé une « norme » à X, c’est le hasard qui fera condamner ou non l’établissement pour non-respect de celle-ci.

La valeur guide représente l’idéal à atteindre. La valeur d’alerte représente un certain niveau de risque nécessitant de réfléchir aux raisons de l’évolution du paramètre dans le temps, de mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires et un suivi ad’hoc. Lorsque la valeur d’action renforcée est atteinte, il convient d’arrêter l’exposition du patient et de réaliser les interventions indispensables pour revenir au niveau guide ou, au moins en dessous du seuil d’alerte, ce qui sera attesté par des contrôles renforcés avant une remise en usage pour les patients.

Pour exemple voici les valeurs retenues pour la qualité Q.1.1.

L’Eau Bactériologiquement Maitrisée – Applications des Filtres Terminaux anti-tous Germes

L’EBM a été une création nouvelle (dont l’intitulé ne satisfaisait guère les auteurs … mais, faute de mieux !) introduisant la notion d’une eau plus sûre sur le plan du risque microbiologique. Elle correspond par exemple aux usages suivants :

  • Contact avec les muqueuses d’un patient,
  • Rinçage final des dispositifs médicaux,
  • Soins des patients à haut risque (transplantation, immunosuppression, corticothérapie prolongée…).

Les paramètres de sa qualité sont présentés dans le tableau suivant

Pour l’obtention de cette qualité d’eau, il avait été initialement recommandé d’utiliser un traitement chimique (ex. hyperchloration puis déchloration) ou physique (filtration, UV, chaleur). L’expérience et les progrès technologiques réalisés ont montré que, dans la très grande majorité des indications, la filtration au point d’usage était la solution la plus sûre, peu coûteuse et de mise en œuvre simple.

Les principales indications de l’EBM Q.2.1. sont les suivantes :

Usage alimentaire : Eau de boisson et glace pour les patients immunodéprimés,

Eau pour la préparation des biberons.

Sphère ORL : Rinçage terminal des endoscopes,

Eau utilisée lors des interventions chirurgicales en ORL

Contact avec la peau et les muqueuses : Douche des patients à haut risque,

Soins des nouveaux nés, Soins des brûlés.

Cas particuliers :

Le risque de légionellose a été pris en compte pour les eaux destinées à la douche des patients et aux soins de type hydrothérapie. Pour l’eau chaude et la douche, la distinction a été faite entre les patients classiques avec les valeurs proposées dans le tableau ci-après (ex. alerte à 1000 UFC/L) qui ne portent que sur Legionella pneumophila, espèce la plus pathogène alors que pour les patients à très haut risque il est exigé de rester en dessous du seuil de détection de la méthode de référence soit 10 UFC/L. Ce niveau ne peut être garanti que par un traitement au point d’usage de type microfiltration. En revanche le niveau cible peut être atteint dans un réseau de distribution bien conçu avec une boucle de distribution d’eau chaude entre 60 et 55°C, solution privilégiée en France, sans désinfection chimique.

Niveaux de concentration en Legionella préconisés par le Guide de l’Eau

Patients immunodéprimés         Patients classiques

Niveau guide                       < limite de détection                   1.000UFC/L

Niveau d’alerte                   = limite de détection                  >1.000UFC/L

Niveau inadmissible           > limite de détection                  10.000UFC/L

Le risque lié aux bacilles gram négatif, tel que Pseudomonas aeruginosa, choisi initialement comme indicateur en raison de sa grande fréquence de présence dans les réseaux des services de soins intensifsl’origine des infections à ce germe est hydrique pour moitié environ, touche d’autres patients et d’autres types de soins. De nombreuses familles de bactéries à tropisme hydrique sont en cause telles que Acinetobacter, Enterobacteriaceae, Burkholderia, Sphyngomonas , etc…qui sont également capables de devenir résistantes aux antibiotiques et sont de plus en plus souvent en cause dans les IAS en service de soins intensifs. La protection des patients est réalisée par l’éloignement des points d’eau et l’équipement de ceux-ci par des filtres terminaux tout en tentant de limiter le risque lié aux aérosols générés à partir des siphons. La valeur retenue, selon le principe de précaution, pour l’EBM en Pseudomonas aeruginosa a été fixée dans le guide à la limite de détection (1 UFC/100mL). La plus récente réglementation britannique de 2012 a repris le principe des 3 niveaux : valeur guide < LD, niveau d’alerte entre 1 et 10 UFC/100mL, action renforcée si >10 UFC/100 mL.

C’est dans ce contexte que l’usage de filtres « tous germes » au point d’usage s’est progressivement imposé comme la solution la plus simple et la plus fiable pour la prévention des IAS pour les patients à risque et à haut risque (6).

Les patients à haut risque sont hospitalisés dans des services spécifiques pour le traitement des leucémies avec greffe, la transplantation d’organe ou le traitement lourd pour cancers ou graves troubles immunitaires.

Les patients à risque sont ceux hospitalisés dans les services de soins intensifs où les cathéters et la ventilation artificielle constituent des points d’entrée pour les germes aérosolisés dans la chambre ou lors de la toilette de ces patients inconscients.

Il est alors le plus souvent posé un filtre dit terminal au robinet du lavabo de la chambre (PoUF). Les réseaux de ces services sont régulièrement contrôlés et les germes alors éventuellement isolés doivent être comparés par des techniques moléculaires à ceux isolés chez les patients lors des prélèvements de routine (souvent hebdomadaires) pour dépister une contamination de ceux-ci ou en cas d’infection cliniquement ou microbiologiquement confirmée.

Conclusions.

La préparation du guide de l’eau correspondait avant la lettre à la démarche maintenant préconisée par l’OMS des « Water Safety Plans », démarche d’évaluation des risques reprise dans la Directive Européenne sur la qualité des eaux destinées à la boisson, depuis déclinée dans la réglementation de nombreux pays. Ceci ne peut que conforter cette réflexion et la poursuivre en prenant en compte les dangers microbiologiques nouvellement décrits (amibes libres susceptibles d’héberger des agents pathogènes bactériens ou viraux, biofilms, résistance aux agents antimicrobiens, flore viable non cultivable, etc…).

Les conséquences de cette démarche conduisent à devoir mettre en place une surveillance de la qualité par prélèvements à des points critiques, tout en sachant bien que la maîtrise du risque ne reposera pas principalement sur ce contrôle microbiologique, mais sur une conception et une maintenance des réseaux sans faille et sur la surveillance des souches isolées chez les patients avec celles retrouvées dans l’eau.

Elle doit également s’accompagner d’une action pédagogique auprès de tous les acteurs dont l’adhésion est indispensable au bon respect des indications par rapport au risque lié au patient et à l’acte, mais aussi à l’adhésion aux mesures garantissant la qualité.

Bibliographie

  1. Weber W. Paris’ Pompidou hospital plagued by setbacks. 2001. 9250 :130.
  2. C-CLIN Paris Nord. Infections du rachis à Mycobacterium xenopi à la Clinique du sport. Rapport d’investigation. 1999. Décembre : 70p.
  3. L’eau dans les établissements de santé. Guide technique publié par DGS-DHOS. Ministère de la Santé. France. 2005 : 128p.
  4. Anaissie EJ, Penzak SR,Dignani MC. The hospital water supply as a source of nosocomial infections : a plea for action. Intern. Med. 2002. 162 :1483-1492.
  5. Exner M, Kramer A, Lajoie L, Engelhart S, Hartemann P.Prevention and control of healthcare-associated waterborne infections in health care facilities. J. Infect. Control. 2005. 33(Suppl 1) : S26-40.
  6. Grondin V, Payol F, Raymond M. Cost-effectiveness of point of use water filtration for waterborne infection. tips. 2018.1-6.

 

 

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